Рандомизираните контролирани проучвания са златният стандарт на научно изследване за нови медицински интервенции.
Те са се превърнали в стандарт, който трябва да бъдат спазени от фармацевтичните компании в процеса на изработване на това, което ниво на ефикасност и безопасност може да бъде постигнато чрез експериментално лекарство.
Трите думи за този метод на клинично изпитване – рандомизирано контролирано изпитване (RCT) – представляват важни елементи от научния дизайн:
- Рандомизирано – решението дали пациент в изпитването получава новото лечение или контролната терапия (или плацебо) се прави случайно
- Контролиран – опитът използва контролна група за сравнение или позоваване. В контролната група пациентите не получават новото лечение, което се тества, но вместо това получават референтна терапия или плацебо
- Проучване – лекарството или лечението се разглеждат по време на РСТ; тя ще бъде одобрена за по-широка употреба само ако резултатите от програмата за изпитване показват, че има полезно ниво на ефикасност, което трябва да бъде балансирано спрямо приемливо ниво на неблагоприятни ефекти (безопасност).
Защо клиничните проучвания са рандомизирани?
Рандомизирането е важно в клиничното изпитване, за да се предотврати изкривяването на резултатите. Ако решението за това кой получава новото лечение в клинично изпитване, не е решено случайно, пациентите и учените могат да повлияят на резултатите.
Когато пациентите са разпределени на случаен принцип в групата за лечение или контрол на клинично изпитване, резултатите са свободни от специфичен тип отклонение при селекцията.
Например, без рандомизиране, учените могат съзнателно или подсъзнателно да прехвърлят пациентите на рамото на лечението, ако изглеждат по-склонни да се възползват от лечението, което се изследва, като по този начин лечението изглежда по-изгодно цялостно, отколкото в действителност може да бъде.
Обратно, ако учените искат да докажат, че определено лечение е неефективно или небезопасно, те могат да възлагат пациенти с по-висок риск от усложнения или по-малък шанс за успех да получат това лечение.
Шансовете за пристрастие при разпределянето може да се смятат за по-високи в проучванията, провеждани от изследователи, пряко или непряко финансирани от фармацевтична компания, която иска да докаже ефикасността и безопасността на ново лекарство. Ето защо изследователите трябва да оповестяват всеки потенциален конфликт на интереси при провеждането на клинично изпитване, тъй като фармацевтичните производители имат ясен (и обикновено много голям) финансов интерес да постигнат положителни резултати.
Знаейки кои пациенти получават експерименталното лекарство, това може да доведе до сериозни мотивации, както и до съмнителни. Лекарите могат да имат добронамерено влияние върху резултатите.
Ако активното лечение изглежда води до лоши странични ефекти, например, лекарите могат да защитят определени типове пациенти от лекарството. Третирането на субектите в изпитването по различен начин по този начин намалява целостта на подобните сравнения и дава неверни резултати.
В обобщение, рандомизирането в клинично проучване помага да се премахне пристрастността и да се гарантира, че двете групи, които се сравняват, са наистина сходни и че доколкото е възможно единствената разлика, която би могла да повлияе на резултата от тяхната болест, е дали те са или не получаването на новото лекарство.
Проучвания с двойна и единична брада
В допълнение към рандомизирането, висококачественото клинично изпитване обикновено е двойно-сляпо, или еднослепно, където двойно заслепяване не е възможно. Това означава, че пациентите не знаят дали получават активно лечение или плацебо (еднослепи) или че пациентите и лекарите, които лекуват и оценяват тези пациенти, не са наясно кой е в активната терапевтична група (двойно-слепи) ,
Този вид "заслепяване" помага да се предотврати изкривяването на резултатите от пациентите, които се чувстват по-добре просто защото знаят, че получават активно лечение (или обратното, които не докладват, че се чувстват по-добре, защото знаят, че получават плацебо или плацебо лечение). По подобен начин двойно-сляпо проучване намалява потенциала за терапевтичен ефект при пациентите и намалява риска лекарите или изследователите да съобщават за по-големи ефекти в лечебната група или по-слаби ефекти в контролната група.
В някои случаи е трудно да слепи пациенти и / или изследователи, които са в групите за лечение и контрол. Например, изследванията върху акупунктурата могат да бъдат трудни за извършване по двойно-слепи начин, тъй като практикуващите по своята същност осъзнават, че прилагат справедливо или активно лечение. В такива случаи едно клинично изпитване може да бъде еднослепно (т.е. пациентите не знаят дали получават активно или плацебо лечение), но могат да използват независима трета страна, за да оценят пациентите, без да знаят дали са получили активното или плацебо лечение.
Бързи факти по рандомизирани контролирани проучвания
Ето някои ключови моменти относно RCT. Подробна информация и допълнителна информация са в основата на тази статия.
- Рандомизираните контролирани проучвания са златният стандарт на клиничното изпитване, прилагано при нови медицински интервенции.
- РКС обикновено се изискват в програмите за фармацевтични тестове, преди регулаторите да разрешат продажбата на нови лекарства.
- Рандомизацията означава, че се използва чист шанс да се реши кой получава новото лечение и кой отива в групата за сравнение на процеса.
- Рандомизирането се извършва, така че "пристрастността към селекцията" се премахва при разпределянето на лечението, което прави резултатите от сравнението по-надеждни.
- РКС са "контролирани", така че изследователите да могат основателно да очакват каквито и да било последици за здравето да бъдат резултат от лечението с лекарства, като се наблюдават ефекти в референтната група, която не е дала новото лекарство.
- Плацебо може да се използва за контролната група – сляпо лечение, което изглежда същото като експерименталното лечение, но не съдържа нищо.
- Не винаги е етично или практично да се дава плацебо, например когато това би означавало отричане на лечението на хора, които имат животозастрашаваща или сериозна болест.
- Стандартно лечение, което вече е установено срещу болестта, може да се използва в контролната група за сравнение.
Защо клиничните изпитвания са "контролирани"?
Целта на контролната група в рандомизирано контролирано изпитване е да помогне да се намали вероятността всички привилегии (и рискове), идентифицирани по време на процеса, да бъдат приписани на фактори, различни от самия наркотик.
Ако няма контрол – няма референтна или група за сравнение – никакво подобрение в здравето или друг резултат не може да бъде приписано на лекарството или лечението.
Възможно е да има други фактори, които биха могли да обяснят резултатите, и без да се сравнява това, което се случва при подобни пациенти, участващи при подобни условия – но не и получаването на ново лекарство – няма правилно измерване на промените в здравето, които могат да бъдат наблюдаваното.
Тази стойност на използването на контролна група се получава само ако изпитването е достатъчно голямо. Трябва да има достатъчно хора, които да участват, за да се гарантира, че случайните различия и необичайните случаи нямат голям ефект върху резултатите.
Контролната група обикновено се състои от хора, които отговарят на възрастта, пола и етническата принадлежност, заедно с всички други фактори, които могат да повлияят на ефекта от лекарството или лечението, като тегло, статус на пушене или коморбидности.
Контролната група може да получи плацебо – сляпо лечение, което изглежда точно същото като изпитваното лекарство, но в действителност не съдържа активния агент – или може да получи стандартно лечение без допълнително изследване.
В някои случаи, обикновено тези, които изследват ползите от интервенцията при здрави индивиди, контролната група може да не получава лечение и просто да бъде съставена от лица, подобни на тези, които получават добавка или терапия.
Качеството на контролната група е важно по отношение на това колко добре нейните участници съвпадат с тези на активната група. Например рандомизирането (обяснено по-горе) помага да се гарантира, че няма пристрастие, което да повлияе на избора на хора в контролната група.
Клиничните изпитания с добро качество ще публикуват изходни измервания както за лечението, така и за контролните ръце на изпитването, което позволява директно сравняване.
Сравнение със стандартното лечение
Много проучвания, изследващи нови лекарства или лечения за заболяване, са проектирани така, че контролната група да получи установена (стандартна) терапия за тази болест. Целта на този тип контрол е да се установи дали има полза от новото лекарство спрямо стандартното лечение. Дори ако изглежда, че новото лекарство има благоприятен ефект, установеното лечение може да продължи да бъде по-безопасно и по-ефикасно.
Сравнителните проучвания с наркотици са важни отвъд процеса на фармацевтично развитие, тъй като те могат да помогнат при вземането на решения относно разпределението на ресурсите на здравеопазването.
Например, политиците в областта на здравеопазването по целия свят се интересуват особено от начина, по който нов лекарствен продукт се цени срещу съществуващите възможности за лечение, като се отчитат ефективността на разходите, въздействието върху качеството на живот и други фактори, които допринасят за цялостната полза и разходи за обществото , както и на физически лица.
Създателите на политики също трябва да отчитат липсата на разнообразие в клиничните изпитвания при вземането на решения относно насоките и финансирането на здравните грижи. В исторически план клиничните проучвания обикновено се извършват при пациенти от бял мъж, което води до одобрение на редица лекарства и интервенции, които впоследствие се считат за по-малко ефективни или по-рискови при различна демографска ситуация.
Изследванията върху животни, които не са животни, или ограничена част от населението, в повечето случаи са недостатъчни, за да се препоръча широко използване на лекарство или лечение за общото население. Всъщност одобрението на някои лекарства, основани на изследвания върху животни, е довело до значителна вреда за човешкото здраве, тъй като животните, различни от хора, обикновено са лош модел за човешкия отговор на лекарство или лечение.
Непрактично или неетично използване на сляпо лечение в СРТ
Строгото конструиране на научни изследвания не винаги е практично. Може да е трудно да се постигне истинско плацебо, за да се прикрие напълно манекена. И в някои случаи е неетично да се направи сляпо лечение.
Желанието за рандомизирано контролирано изпитване може да бъде победено от следните примери за практическо ограничение:
- Лечението, което е по-инвазивно – включващо устройства или операция, например – може да бъде невъзможно да се моделира реалистично в групата за сравнение
- Възможно е да има твърде малко хора с определена болест, налични за разследване както в групите за лечение, така и в групите без лечение
- Набирането на пациенти за конкретно изпитване може да е твърде трудно.
Плацебо-контролираното проучване често е просто несправедлива перспектива за участниците. Например, не се допуска плацебо да се дава за сравнение при тежка или животозастрашаваща болест, ако това би означавало отричане на обичайната грижа.
Вместо това групата за сравнение би получила лечение, което вече е на разположение, така че пациентите да не пожертват стандартната си грижа в името на сляпо лечение.
Ако няма налично лечение, може да се използва друг модел на изпитване. Решенията за това дали проектите на изпитанията са справедливи за участниците се вземат от независими отдели за етичен преглед. Клиничното изпитване не може да продължи без това етично одобрение.
